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交口县天源焦化实业有限公司(洗煤厂)“1·10”一般一人车辆伤害事故调查报告

交口县政府 www.jiaokou.gov.cn 2024-02-07 21:09 来源:交口县人民政府办公室 放大 正常 缩小

交口县桃红坡镇交口县天源焦化实业有限公司

(洗煤厂)“1·10”一般一人车辆伤害

事故调查报告

交口县政府事故调查组

2024年2月2日


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1、报告开篇和事故性质认定 1)

2、事故发生相关单位概况及项目情况 2)

3、事故发生相关单位安全管理情况 2)

4、事故发生经过及现场处置情况 3)

5、事故现场勘查情况 3)

6、人员伤亡和直接经济损失情况 6)

7、事故应急处置情况 6)

8、事故原因分析 7)

9、有关责任单位存在的主要问题 9)

10、对有关责任人员和责任单位的处理建议 9)

11、事故防范和整改措施 10)


交口县桃红坡镇交口县天源焦化实业有限公司

(洗煤厂)“1·10”一般一人车辆伤害事故

调查报告

2024年1月10日10时18分,王某某驾驶红岩金刚拉煤车(冀ED***8)在交口县天源焦化实业有限公司(洗煤厂原煤棚卸煤过程中,因操作不当导致液压顶泵爆缸后车辆侧翻,将其从主驾甩到副驾位置(未系安全带)后头部挤压致颅脑损伤,经抢救无效死亡。直接经济损失148万元。

事故发生后,县委、县政府高度重视,县政府主要领导带队赴现场进行调查处理,全力开展事故调查、善后处理及死者家属安抚工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,县政府成立了由县委常委、政府副县长王琳为组长的交口县天源焦化实业有限公司(洗煤厂)“1·10”1人伤亡事故调查领导组;成立了由县应急管理局局长任云平为组长,县发改局、县应急管理局、县公安局等部门相关人员为成员的事故调查组,全面开展事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过对相关人员询问、调查取证和综合分析,查明了事故经过、原因、人员伤亡等情况,认定了事故性质。

经调查认定,该起事故一起因拉煤车司机在卸煤过程中违规操作致使车辆侧翻,未系安全带导致头部挤压致颅脑损伤的一般车辆伤害生产安全事故

一、事故发生相关单位概况及车辆所属情况

1、交口县天源焦化实业有限公司,成立于2003年10月15日,2013年6月经营范围进行了变更,变更后法定代表人为某某,注册资本陆佰万圆整,经营范围:洗选精煤。交口县天源焦化实业有限公司(以下简称天源洗煤厂)注册地址位于吕梁市交口县桃红坡镇侯家坪村,登记机关为交口县行政审批服务管理局,占地面积约15公顷年洗选能力300万吨。

现有员工120多人,其中管理人员20人,技术人员5人,大专以上学历22人。该公司采用的选煤方法是原煤预先脱泥,无压三产品重介旋流器主选、粗煤泥TBS分选及细煤泥浮选、洗水闭路循环的联合工艺。

2、ED***8红岩金刚拉煤车系交口县桃红坡镇侯家坪村董某某个人所有,雇佣王某某给天源洗煤厂送原煤。

二、事故发生相关单位安全管理情况

天源洗煤厂设置有组织机构成立了安全管理机构,配备有安全管理员,明确了相应职责,相关人员持有资格证书,有安全生产管理制度、相应的操作规程、安全生产事故专项应急预案,制定有卸煤操作规程及外来车辆管理办法,外来车辆违规违纪处罚单据。?????????

三、事故发生经过及现场处置情况

2024年1月10日10时许,王某某(司机)驾驶红岩金刚拉煤车(冀ED***8)进入天源洗煤厂厂区,10时10分许到达原煤棚卸煤指定位置,崔某某(现场主管)确定煤种及周边环境安全后站在安全区域,10时18分,该车卸煤过程中,在车厢未放平的状态下向前行驶,崔某某连忙大声呼喊,王某某未听到呼喊继续行驶,行驶了几米后“轰”的一声车辆侧翻了,同时车厢里未卸完的原煤洒落出来,崔某某就立即给陈某某(生产调度)打电话,与此同时,肖某(总经理)在厂区巡检过程中看到了车辆侧翻的场景,就给康某某(助理)打电话让联系宏康医院急救车并迅速赶到事故现场组织救援。10时21分康某某到达现场后看到司机在副驾位置,头部夹伤,立即展开救援,肖某、康某某及现场人员将伤者从车内抬到急救车上,送往宏康医院抢救,10时43分,伤者王某某经抢救无效死亡。

四、事故现场勘察情况

现场位于交口县桃红坡镇侯家坪村附近天源焦化有限公司(洗煤厂)。该公司位于224省道4公里路边西侧,向北通向桃红坡方向,向南通向双池方向,北侧紧邻侯家坪新村,南侧邻双池镇高家垣村、达胜泰洗煤厂、双池镇店则沟村。大门位于厂区东侧,紧临桃临线公路,西侧靠山。中心现场位于该厂区原煤棚内北侧原煤堆,该原煤棚位于厂区内北侧,为彩钢结构封闭式煤棚,东侧留有敞开门可通往磅房,东南侧敞开门可进出原煤棚,西南角为原煤传送带,北侧为事故发生的原煤堆。东北侧有通往事故现场的路。进入事故发生煤堆的中心现场勘查,在煤堆上停放一辆黄色的四轴大货车,车牌号码为冀ED***8,该货车车身左侧车轿部位有损坏痕迹,车前第一轮轴损坏,车底发动机对应地面有大量油渍。大货车的主、副驾驶车窗玻璃均为开启状态,车轿内发现驾驶位的安全带插入锁扣为锁闭状态。在货车的南侧煤堆地面上散落有纯净水桶、枕头、坐垫、铁锹、玻璃碎片等物品,在煤堆地面散落物品附近发现大量血迹,拍照固定。煤堆的卸煤场地地面硬实,车轮处没有发现有陷坑。现场未发现其他可疑情况。

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图一 事故现场方位图


图二 事故现场平面图

图三 车辆侧翻现场图


图四 事故车辆安全扣状况图

五、人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

事故造成1人死亡,死者身份信息如下:

死者王某某,男性,身份证号:14233319******0617,山西省交口县桃红坡镇**

(二)经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—86)等标准及其他损失,本事故造成直接经济损失共计人民币约为148万元。

六、事故应急处置情况

(一)事故信息接报及响应情况

1、天源洗煤厂接报及响应情况:

2024年1月10日10时18分,天源洗煤厂原煤棚现场主管崔某某在车辆侧翻后立即给生产调度陈某某打电话报告事故情况;同时洗煤厂总经理肖某在看到车辆侧翻,迅速给助理康某某打电话联系宏康医院急救车并到现场组织救援;

1021康某某到达现场迅速组织车辆和人员开展救援,与现场人员将伤者王某某抬到急救车上后送往宏康医院抢救

10时46分康某某向交口县应急管理局报告事故情况。

2、县应急管理局上报情况

11时20分,县应急管理局向吕梁市应急管理局上报事故情况。

11时35分,县应急管理局向县委办、县政府办上报事故情况。

(二)医疗救治和善后情况

伤者王某某经交口县宏康医院抢救无效于2024年1月10日10时43分宣告死亡。事故发生后,县委、县政府高度重视,成立了由桃红坡镇人民政府镇长为组长的善后处理组,积极推动善后处理工作,经协商,天源洗煤厂、车主与死者家属2024年1月21日签订了一次性伤亡补偿协议书,补偿金额为148万元。

七、事故原因分析

(一)直接原因

调查组通过询问相关人员、调取相关资料、现场勘验综合分析,该起事故直接原因是:王某某在未等现场管理人员确认,车厢留存大量残煤且车厢未放平的状况下行驶,液压顶泵爆缸致使车辆侧翻,未系安全带导致其从主驾甩到副驾位置后头部挤压致颅脑损伤。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

死者男性,尸长175cm,发育正常,营养良好,尸斑浅淡,分布于躯干、四肢背侧未受压部位,尸僵存在于全身各大关节。

头面部:头颅挤压变形,面部、头部有多处皮肤崩裂伤,颅骨粉碎性骨折,有脑浆外溢。

颈项部:未发现异常

躯干及四肢:胸廓外观无畸形四肢未发现有骨折,无假关节形成,背部可见小片状皮肤挫伤。

会阴部:检验未发现异常。

根据调查材料、现场勘查结合王某某尸表检验,综合分析王某某符合头部挤压致颅脑损伤死亡。

(三)其他可能因素排除

调查组通过事故现场勘查,询问和事故现场周边环境分析,排除人为故意破坏,突发灾害因素等影响。

(四)间接原因

1、天源洗煤厂 ?对外来车辆驾驶人员的管理不到位,虽制定有外来车辆管理办法和卸煤操作规程,但未能将此管理办法和操作规程及时传达到外来车辆驾驶人员是导致本次事故发生的间接原因之一。

?2、崔某某 ?天源洗煤厂原煤棚现场主管,虽在看到卸煤车车厢未放平时大声呼喊让其停止行驶,但未能将外来车辆管理办法及卸煤操作规程传达到驾驶人员,未发现驾驶员未系安全带的违章行为,作为天源洗煤厂原煤棚现场管理人员,执行卸煤操作规程不严格,履行安全生产管理职责不到位,是导致本次事故发生的间接原因之一。

八、有关责任单位存在的主要问题

天源洗煤厂 ?本起事故暴露出该厂对外来车辆及驾驶人员的管理不到位,对外来人员的安全教育不到位,执行外来车辆管理办法、卸煤操作规程不严格的问题。

九、有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)直接责任人 ?死者王某某,安全意识淡薄,在驾驶车辆过程中未系安全带,未按照卸煤操作规程进行作业,不听从现场管理人员指挥,液压顶泵爆缸致车辆侧翻后头部挤压至颅脑损伤,鉴于其在本起事故中死亡,免于追究其责任。

(二)对天源洗煤厂的责任划分及处理建议

交口县天源焦化实业有限公司(洗煤厂)??未认真落实安全生产主体责任,未将外来车辆管理办法及卸煤操作规程及时传达到外来车辆驾驶人员,导致外来车辆驾驶人员未能严格按照卸煤规程要求卸煤,安全管理不到位,对事故的发生负有管理责任,建议由交口县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对该公司予以行政处罚。

(三)对天源洗煤厂相关人员的责任划分及处理建议

崔某某 ?天源洗煤厂原煤棚现场主管,虽对驾驶人员的违规行为进行了制止,但未及时将外来车辆管理办法及卸煤操作规程传达到驾驶人员,未发现驾驶员未系安全带的违章行为,作为天源洗煤厂原煤棚现场管理人员,履行安全生产管理职责不到位建议由交口县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其予以行政处罚;建议由天源洗煤厂依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定依照有关规章制度给予处分。

十、事故防范和整改措施

天源洗煤厂要深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化生产作业期间的安全管理,严格落实企业主体责任,加强对外来车辆及人员的管理工作,尤其是外来人员的安全教育工作,强化规章制度的执行力度,切实做好企业隐患排查治理、安全风险辨识等工作,针对事故暴露出来的问题,要采取切实可行的安全防范措施,在厂区醒目位置设立安全警示、警识标志,在全厂组织开展本次事故的安全教育警示活动,同时将该起事故警示教育传达到其他外来车辆驾驶人员和外来人员,防止类似事故再次发生。

交口县发改局、交口县应急管理局要对该起事故暴露处来的问题认真分析研判,切实加强企业对外来车辆和人员的管理工作,针对性的提出切实可行的有效防范措施,并将外来入企车辆及人员的抽查纳入日常检查范畴,督促企业做好外来人员的安全教育工作,同时组织各监管对象开展本次事故安全教育警示活动,确保此类事故不再发生。

交口县桃红坡镇交口县天源焦化实业有限公司(洗煤厂)

“1·10”一般一人车辆伤害事故调查组

2024年2月2日


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